T4/T3 Combination

Mecanismo y función fisiológica

La levotiroxina y la liotironina son derivados yodados de la tirosina que se diferencian en un solo átomo de yodo. La T4 circula en gran parte como prohormona, y el yodo que retira una desyodasa determina si se convierte en T3 activa o en T3 inversa inactiva.

Aplicaciones clínicas y de investigación

Se analiza en la literatura endocrina sobre las preparaciones combinadas de T4 y T3, en la que los documentos de consenso describen la evidencia como no resuelta. Las decisiones de prescripción corresponden al profesional de la salud que atiende al paciente.

Biosíntesis, manejo y origen

Las hormonas tiroideas están entre las muy pocas moléculas yodadas de la bioquímica humana. Ambas se construyen a partir de dos anillos de tirosina unidos y se diferencian en un átomo: la tiroxina tiene cuatro yodos y la liotironina, tres. El yodo que se retira decide todo lo que sigue. Quitar uno del anillo externo convierte la T4 en T3, la forma con una afinidad mucho mayor por el receptor nuclear de hormona tiroidea. Quitar uno del anillo interno produce, en cambio, T3 inversa, que es inerte. Por lo tanto, la misma molécula se convierte en la hormona activa o en un callejón sin salida según la desyodasa que la alcance, y esas enzimas se distribuyen de forma desigual entre los tejidos.

Ese punto de bifurcación es la razón por la que existe una preparación combinada. La mayor parte de la T3 que circula en un adulto sano procede de la desyodación periférica y no de la secreción tiroidea directa, de modo que un régimen solo con T4 depende por completo de que esa conversión se comporte como se espera. Los documentos de consenso de la American Thyroid Association describen la evidencia sobre la terapia combinada como no resuelta, y señalan la selección de pacientes como la cuestión abierta. Lo que aporta una preparación magistral es que un prescriptor puede especificar una proporción en lugar de elegir entre las proporciones que un fabricante produce.

La escala de concentraciones de esta página parece arbitraria y no lo es. Ocho de las diez concentraciones indicadas mantienen una proporción de T4 a T3 de aproximadamente 4.2 a 1, y su contenido de T4 avanza en 19, 28.5, 38, 57, 76, 95, 114 y 152 microgramos. Al dividir cualquiera de esos valores entre 38 resulta una cifra exacta: un medio, tres cuartos, uno, uno y medio, dos, dos y medio, tres, cuatro. Treinta y ocho microgramos de T4 junto con nueve de T3 es el contenido que convencionalmente se cita para un grano de tiroides desecada, de modo que esta escala es una escala en granos expresada en microgramos. Las dos concentraciones restantes rompen el patrón a propósito, con valores redondos de T4 y proporciones más cercanas a 5 a 1 y 3.3 a 1. Un consultorio que viene de un producto desecado reconocerá las ocho primeras de inmediato; uno que empieza de cero encontrará más fácil razonar sobre las dos últimas.

La levotiroxina es el ejemplo clásico de fármaco de índice estrecho (con poco margen entre la dosis activa y la tóxica), y esa es una afirmación sobre la fabricación tanto como una afirmación clínica. El principio activo ocupa una fracción muy pequeña del contenido de una cápsula, de modo que el hecho de que cada cápsula de un despacho contenga lo que indica la etiqueta depende de la uniformidad con que el fármaco se distribuye en la mezcla de polvo y no de nada visible después. La levotiroxina sódica es además higroscópica y sensible a la luz, y su estabilidad en forma sólida ha recibido una atención regulatoria sostenida precisamente porque un pequeño cambio de potencia importa más aquí que en la mayoría de las moléculas.

Son cápsulas de liberación inmediata no estériles elaboradas conforme al Capítulo General 795 de la USP. El formulario indica la cantidad por despacho y no una fecha límite de uso fija para esta línea, de modo que la fecha asignada en el momento de la preparación es la que rige y está impresa en el envase. La T3 se depura considerablemente más rápido que la T4; por eso existen versiones de liberación inmediata y de liberación prolongada de estas combinaciones, y no son intercambiables; esta línea es de liberación inmediata. Los medicamentos magistrales no son productos farmacéuticos terminados aprobados por la FDA, y nada en esta página afirma que alguna preparación o alguna proporción sea adecuada para un paciente determinado.