El ketoconazol y el ácido azelaico llegaron a las soluciones compuestas para el cuero cabelludo por caminos distintos, y ninguno de los dos caminos empezó por el cabello. El ketoconazol es un antifúngico azólico: el champú al 2% de prescripción está etiquetado para la tiña versicolor, y el champú al 1% de venta libre está etiquetado para la caspa. La molécula entró en la literatura capilar a través de un reporte de 1998 sobre el uso prolongado del champú en hombres con alopecia androgénica. El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico con una larga historia cosmética y dermatológica, y entró en la literatura capilar a través de un estudio in vitro de 1988 sobre la 5-alfa-reductasa en piel humana. Ambas moléculas aparecen ahora en preparados compuestos para el cuero cabelludo, entre ellos una crema de ketoconazol al 2% con niacinamida al 4%, y a una práctica que lee esas formulaciones le conviene saber cuán delgada o gruesa es la evidencia de cada ingrediente.
Este artículo expone qué es cada molécula, qué reportan las revisiones sistemáticas y la literatura del microbioma del cuero cabelludo sobre el ketoconazol, qué contiene la literatura del ácido azelaico y qué no, dónde sitúan las guías a cada uno, y qué es un preparado compuesto para el cuero cabelludo bajo la sección 503A. Atribuye cada hallazgo al estudio que lo reportó, no afirma nada sobre lo que cualquiera de los dos ingredientes hace al cabello, y deja la decisión de prescripción en manos del prescriptor.
Posición regulatoria, declarada una sola vez
El champú de ketoconazol al 2% y la crema de ketoconazol son productos aprobados por la FDA con indicaciones antifúngicas; ninguno está aprobado para la caída del cabello. El ácido azelaico está aprobado en gel y espuma para otras indicaciones dermatológicas y no está aprobado para la caída del cabello. La solución compuesta que combina ketoconazol y ácido azelaico con minoxidil y finasterida, y la crema de ketoconazol y niacinamida, las prepara una farmacia 503A con licencia para un paciente individual según una prescripción y no están aprobadas por la FDA. Como la solución de cuatro ingredientes contiene finasterida, le aplica la alerta de la FDA sobre finasterida tópica compuesta.
Dos ingredientes que entraron por la puerta lateral
Solo para la historia, una analogía útil es la de una casa con una puerta principal y una lateral. El minoxidil y la finasterida entraron por la principal, con ensayos diseñados para el cabello y etiquetas a juego. El ketoconazol y el ácido azelaico entraron por la lateral, como un antifúngico y un ácido cosmético cuyas justificaciones capilares se advirtieron después, y buena parte de lo que se escribe sobre ellos en el cuidado capilar sigue apoyándose en esa primera observación.
Eso es una descripción de dónde se encuentra la literatura, ofrecida sin crítica hacia ninguna de las dos moléculas, y es la razón por la que las dos revisiones sistemáticas que siguen merecen leerse completas.
El ketoconazol tiene estudios de champú, dos revisiones sistemáticas y una justificación basada en el microbioma del cuero cabelludo
Piérard-Franchimont y colaboradores reportaron en Dermatology en 1998 sobre el uso prolongado de un champú de ketoconazol al 2% en hombres con alopecia androgénica, y describieron cambios en la densidad capilar y en la proporción de folículos en fase de crecimiento a lo largo del periodo de estudio. Hugo Perez propuso el ketoconazol como adyuvante de la finasterida en un artículo de 2004 en Medical Hypotheses, que es un artículo de hipótesis y no un ensayo, y se cita aquí como origen de la idea del adyuvante y no como evidencia de ella.
Dos revisiones sistemáticas hicieron balance dos décadas después. Fields y colaboradores revisaron el ketoconazol tópico para la alopecia androgenética en Dermatologic Therapy en 2020 y encontraron siete estudios elegibles, dos en animales y cinco en humanos con 318 participantes entre ellos, y describieron la evidencia humana como limitada y heterogénea. Choi y colaboradores revisaron el ketoconazol tópico en sus aplicaciones dermatológicas en el Journal of Dermatological Treatment en 2019 y llegaron a una lectura similar para el cabello. Marks y colaboradores, al revisar los enfoques antiandrogénicos tópicos en el American Journal of Clinical Dermatology en 2020, situaron el ketoconazol entre los agentes con una acción antiandrogénica local propuesta y una base de evidencia pequeña (Fig. 1).
La justificación más reciente es el microbioma del cuero cabelludo. Gupta y colaboradores revisaron las alteraciones del microbioma del cuero cabelludo en la alopecia androgenética en el International Journal of Dermatology en 2026, Li y colaboradores revisaron el eje microbioma-cabello en Research el mismo año, y Miao y colaboradores reportaron un estudio transversal del bacterioma y el micobioma folicular en la alopecia androgenética en Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. Esa literatura describe asociaciones entre las comunidades microbianas del cuero cabelludo y la caída de patrón (Fig. 2), y aún no se ha reportado un ensayo de un antifúngico sobre esa base; la distinción entre una asociación y una intervención es la que conviene conservar al leerla.
El ácido azelaico tiene un estudio enzimático, una larga historia cosmética y ningún ensayo capilar propio
Stamatiadis y colaboradores reportaron en el British Journal of Dermatology en 1988 que el ácido azelaico, y el zinc, inhibían la actividad de la 5-alfa-reductasa en piel humana in vitro (Fig. 3). Ese estudio es la totalidad de la justificación mecanística del ácido azelaico en una solución para el cuero cabelludo, es un hallazgo in vitro, y se ha trasladado a formulaciones combinadas durante más de tres décadas sin un ensayo del ácido azelaico para el cabello por sí solo.
La literatura más amplia trata de otras cosas. Searle y colaboradores revisaron la versatilidad del ácido azelaico en dermatología en el Journal of Dermatological Treatment en 2022, y la revisión cubre las indicaciones aprobadas en gel y espuma y los usos cosméticos que hacen familiar a la molécula (Fig. 4). El cabello aparece en esa revisión como un uso propuesto, lo que coincide con la evidencia.
Dónde sitúan las guías y los análisis en red a cada ingrediente
La guía europea S3 de Kanti y colaboradores de 2018 y la guía japonesa de Manabe y colaboradores, publicada en 2018 para la revisión de 2017, abordan ambas el ketoconazol con un grado de recomendación inferior al de los principios activos aprobados, y la guía japonesa en particular lo incluye entre los agentes que pueden considerarse con evidencia débil. El consenso canadiense de 2025 de Landells y colaboradores reafirma el enfoque especializado con los principios activos aprobados en el centro. Una revisión sistemática de 2024 sobre el manejo de la alopecia androgenética de Rosenthal y colaboradores en el Journal of Cosmetic and Laser Therapy examina los adyuvantes en el mismo marco.
El metaanálisis en red de 2025 de Gupta y colaboradores en el International Journal of Molecular Sciences comparó agentes de venta libre convencionales y no convencionales para la alopecia androgenética masculina según la densidad capilar a 24 semanas y reportó el minoxidil tópico al 5% como el más efectivo de los agentes comparados. Se cita aquí por el marco que da a los adyuvantes: sea cual sea la contribución del ketoconazol y del ácido azelaico en una solución combinada, la literatura sitúa al principio activo aprobado que acompañan muy por delante de ellos.
Qué es la crema compuesta, y dónde aplica la alerta sobre finasterida
El formulario de preparados compuestos lista una crema de ketoconazol al 2% con niacinamida al 4%. Se prepara bajo la sección 503A de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos según una prescripción individual, lleva una fecha límite de uso en lugar de una vida útil, y no ha sido evaluada por la FDA en cuanto a seguridad, eficacia ni calidad, como establecen las propias preguntas y respuestas de la FDA sobre preparados compuestos. En la literatura también aparecen soluciones de varios ingredientes que combinan ketoconazol y ácido azelaico con minoxidil y finasterida. Como contienen finasterida, les aplica la alerta de la FDA sobre finasterida tópica compuesta, tratada en la visión general del protocolo capilar de esta serie, y este artículo las trata solo como literatura publicada.
El ketoconazol oral es de nuevo un producto distinto y no forma parte de ninguna formulación para el cuero cabelludo de este sitio. La FDA limitó el uso de los comprimidos orales de ketoconazol en una comunicación de seguridad de 2013 sobre lesión hepática, interacciones farmacológicas y efectos suprarrenales, y esa comunicación se cita aquí para que un lector que busque el nombre de la molécula encuentre la advertencia oral asociada al producto oral al que se refiere, separada del producto tópico.
| Ingrediente | Origen de la justificación capilar | Evidencia reciente | Posición regulatoria |
|---|---|---|---|
| Ketoconazol 2% | Estudio de champú de 1998; hipótesis de adyuvante de 2004 | Dos revisiones sistemáticas (2019, 2020) que describen evidencia humana limitada; revisiones de 2026 sobre el microbioma que describen asociaciones | Champú y crema aprobados para indicaciones antifúngicas; no aprobado para el cabello; compuesto en la crema |
| Ácido azelaico 12,5% | Estudio in vitro de 5-alfa-reductasa de 1988 | Sin ensayo capilar propio; una revisión dermatológica de 2022 lista el cabello como uso propuesto | Gel y espuma aprobados para otras indicaciones; no aprobado para el cabello |
Observación final
El ketoconazol y el ácido azelaico son dos ingredientes de preparados compuestos para el cuero cabelludo cuya evidencia es la más antigua en su raíz y la más delgada en su copa. El ketoconazol tiene un estudio de champú de 1998, dos revisiones sistemáticas que describen la evidencia humana como limitada, y una literatura del microbioma de 2026 que describe asociaciones y no intervenciones. El ácido azelaico tiene un único estudio enzimático in vitro de 1988 y una revisión dermatológica que lista el cabello como uso propuesto. Las guías sitúan a ambos por debajo de los principios activos aprobados, y el análisis en red sitúa al principio activo aprobado que acompañan muy por delante de cualquier adyuvante.
La literatura recompensa leer cada ingrediente en su propio nivel, con cada justificación mantenida a la fuerza del estudio que la produjo. Una práctica que la lee así entiende qué contiene cada formulación y por qué, y mantiene la advertencia del ketoconazol oral asociada al producto oral, donde la situó la FDA.
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Referencias
- 1.Fields JR, Vonu PM, Monir RL, Schoch JJ. Topical ketoconazole for the treatment of androgenetic alopecia: a systematic review. Dermatol Ther. 2020;33(1):e13202. PMID 31858672
- 2.Choi FD, Juhasz MLW, Atanaskova Mesinkovska N. Topical ketoconazole: a systematic review of current dermatological applications and future developments. J Dermatolog Treat. 2019;30(8):760-771. PMID 30668185
- 3.Marks DH, Prasad S, De Souza B, Burns LJ, Senna MM. Topical antiandrogen therapies for androgenetic alopecia and acne vulgaris. Am J Clin Dermatol. 2020;21(2):245-254. PMID 31832993
- 4.Rosenthal A, et al. Management of androgenic alopecia: a systematic review of the literature. J Cosmet Laser Ther. 2024. PMID 38852607
- 5.Gupta AK, et al. Comparative effect of conventional and non-conventional over-the-counter treatments for male androgenetic alopecia: a systematic review and network meta-analysis. Int J Mol Sci. 2025;26(16):7920. PMID 40869239
- 6.Gupta AK, et al. Scalp microbiome alterations in androgenetic alopecia: patterns and emerging mechanistic insights. Int J Dermatol. 2026. PMID 41823643
- 7.Li T, et al. The scalp microbiome-hair axis: mechanisms and therapeutic translation. Research (Wash D C). 2026. PMID 42609478
- 8.Miao B, et al. Alterations in the hair follicle bacteriome and mycobiome in androgenetic alopecia: a cross-sectional study. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2026. PMID 42039771
- 9.Searle T, Ali FR, Al-Niaimi F. The versatility of azelaic acid in dermatology. J Dermatolog Treat. 2022;33(2):722-732. PMID 32730109
- 10.Manabe M, Tsuboi R, Itami S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of male-pattern and female-pattern hair loss, 2017 version. J Dermatol. 2018;45(9):1031-1043. PMID 29863806
- 11.Kanti V, Messenger A, Dobos G, et al. Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men, short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(1):11-22. PMID 29178529
- 12.Landells I, Chow E, Gupta AK, et al. A Canadian consensus on androgenetic alopecia: approach and management. J Cutan Med Surg. 2025. PMID 40986632
- 13.Piérard-Franchimont C, De Doncker P, Cauwenbergh G, Piérard GE. Ketoconazole shampoo: effect of long-term use in androgenic alopecia. Dermatology. 1998;196(4):474-477. PMID 9669136
- 14.Hugo Perez BS. Ketoconazole as an adjunct to finasteride in the treatment of androgenetic alopecia in men. Med Hypotheses. 2004;62(1):112-115. PMID 14729013
- 15.Stamatiadis D, Bulteau-Portois MC, Mowszowicz I. Inhibition of 5 alpha-reductase activity in human skin by zinc and azelaic acid. Br J Dermatol. 1988;119(5):627-632. PMID 3207614
- 16.U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA limits usage of oral ketoconazole tablets due to potentially fatal liver injury and risk of drug interactions and adrenal gland problems. July 26, 2013. fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability
- 17.U.S. Food and Drug Administration. Compounding and the FDA: Questions and Answers. fda.gov/drugs/human-drug-compounding
Créditos de imágenes
- Fig. 1National Center for Biotechnology Information, PubChem, Public domain. ↩
- Fig. 2CDC / Janice Carr (PHIL ID 213), Wikimedia Commons (CDC Public Health Image Library), Public domain (CDC, US federal government work). ↩
- Fig. 3OpenStax College, Anatomy and Physiology (Betts JG et al.), via Wikimedia Commons, Wikimedia Commons, CC BY 3.0. ↩
- Fig. 4National Center for Biotechnology Information, PubChem, Public domain. ↩